お薬処方の申し込み(再処方)

薬の再処方(追加処方)を希望する方の申し込みフォームです。 当院でカウンセリングを受けたことのない薬の処方を希望される場合はカウンセリングが必要になります。カウンセリング予約をお願いします。
  • 下記のフォームにご記入いただき送信して下さい ・英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入下さい。(半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。)
  • 必須 は、入力必須です。すべて入力して下さい。
  • 送信後5分以内に受付完了メールを自動配信致します。
  • ご入力いただいた内容は、 SSL暗号化で保護されています。
  • クリニックよりメール送ったにもかかわらず、拒否またはアドレス間違いにより、届かないケースが多々あります。お手数ですが、ドメイン拒否設定をしている場合、解除していただくか、「umami-bc.com」を許可したうえで、再度ご入力ください。

申し込みの内容によっては、処方ができない場合もあります。クリニックからの処方可能の連絡を待たずに来院したり、振り込みをすることのないようお願いいたします。

処方申し込みフォーム

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当院に来院されたことのない方はカウンセリングのご予約をお願いします。

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