お薬処方の申し込み(再処方)

10月から消費税が増税されます。
薬処方のネットでの申し込みが9月中であっても来院受け取りが10月になる場合やクリニックからの発送が10月になる場合は、消費税が10%となり負担額が大きくなりますのでご注意ください。特に、郵送での受け取りを希望される場合、9月30日に(振り込みをいただいたとしても)入金確認が取れませんと発送ができかねますのでご了承ください。
薬の再処方(追加処方)を希望する方の申し込みフォームです。 当院でカウンセリングを受けたことのない薬の処方を希望される場合はカウンセリングが必要になります。カウンセリング予約をお願いします。
  • 下記のフォームにご記入いただき送信して下さい
  • 英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入下さい。(半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。)
  • 必須 は、入力必須です。すべて入力して下さい。
  • 送信後5分以内に受付完了メールを自動配信致します。
  • ご入力いただいた内容は、 SSL暗号化で保護されています。
  • クリニックよりメール送ったにもかかわらず、拒否またはアドレス間違いにより、届かないケースが多々あります。お手数ですが、ドメイン拒否設定をしている場合、解除していただくか、「umami-bc.com」を許可したうえで、再度ご入力ください。

申し込みの内容によっては、処方ができない場合もあります。クリニックからの処方可能の連絡を待たずに来院したり、振り込みをすることのないようお願いいたします。

処方申し込みフォーム

必須 来院歴

当院に来院されたことのない方はカウンセリングのご予約をお願いします。

必須 お名前(フルネーム)
フリガナ(カタカナ)
必須 メールアドレス
*PCメールを受信できるアドレスを入力してください
必須 確認のため再度
必須 生年月日
*同姓同名の方がいらっしゃる場合がありますのでご面倒でも入力ください
年 
必須 薬を服用していて問題があったり、新たに服用を開始した薬はありますか?
  • 症状・問題点・服用薬を具体的に
  • *来院してのカウンセリングが必要になる場合があります
必須 ご希望処方薬

10月から消費税が増税されます。
薬処方のネットでの申し込みが9月中であっても来院受け取りが10月になる場合やクリニックからの発送が10月になる場合は、消費税が10%となり負担額が大きくなりますのでご注意ください。特に、郵送での受け取りを希望される場合、9月30日に(振り込みをいただいたとしても)入金確認が取れませんと発送ができかねますのでご了承ください。

ダイエットピル

費用(税別)
オルリファスト(ゼニカルジェネリック) 42cap 8,100円
サノレックス 7日分 3,800円
14日分 6,800円 
ボグリボース 10錠 2,100円
30錠 5,700円

低用量ピル・中用量ピル

費用(税別)
低用量ピル(ダイアン) 1シート 2,800円
3シート 7,800円
中用量ピル(プラノバール) 10日分 6,000円
14日分 7,000円

その他

費用(税別)
トラネキサム酸 30日分(90錠) 2,800円
カイネレースクリーム 40g 17,000円
80g 27,000円
パントガール 30日分(90cap)10,000円
ピュアプラセンタD.R. 100cap 20,000円
  1. *半角数字で入力してください
  2. *半角数字で入力してください
  3. *半角数字で入力してください
必須 郵送を希望しますか?
必須 ご希望日時
※ご予約状況によりご希望に沿いかねる場合もございます。当日の場合、指定できるのは30分以上後の時刻になります。

必須 お支払方法

クレジットカードはご本人様名義のもので、ご一括払いのみの取り扱いです。

電話番号

郵送の際の注意点

銀行振り込みにて入金が確認された後に発送となります。土日や振り込みのタイミングによっては入金確認が遅くなるケースがあります。日にちに余裕をもってお申込みください。

必須 電話番号
必須 配送方法

宅急便(ヤマト運輸)

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料の合計をお振込みください。

配達希望時間帯

*配達希望時間帯がある場合は選択してください

必須 ご住所
  1. 郵便番号 
  2. 都道府県 
  3. 市区町村その他 

宅急便コンパクト(ヤマト運輸)

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料の合計をお振込みください。
補償上限は3万円(税込)となっております。

配達希望時間帯

*配達希望時間帯がある場合は選択してください

必須 ご住所
  1. 郵便番号 
  2. 都道府県 
  3. 市区町村その他 

エコ配

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料の合計をお振込みください。
荷物の受け取りまで日数が多めにかかるケースがありますのでご了承ください。

必須ご住所
  1. 郵便番号 
  2. 都道府県 
  3. 市区町村その他 

クリックポスト

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料(250円)の合計をお振込みください。クリックポストは対面で配達されずに郵便受けに投函されます。荷物の追跡は可能ですが、補償がありませんのでご了承ください。

必須 ご住所
  1. 郵便番号 
  2. 都道府県 
  3. 市区町村その他 
送料
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