イベルメクチン処方の申し込み

郵送でイベルメクチンの処方を希望する方の申し込みフォームです。
  • 下記のフォームにご記入いただき送信して下さい
  • 英数文字や記号は半角で、漢字やひらがな、カタカナは全角でご記入下さい。(半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。)
  • 必須 は、入力必須です。すべて入力して下さい。
  • 送信後5分以内に受付完了メールを自動配信致します。
  • ご入力いただいた内容は、 SSL暗号化で保護されています。
  • クリニックよりメール送ったにもかかわらず、拒否またはアドレス間違いにより、届かないケースが多々あります。お手数ですが、ドメイン拒否設定をしている場合、解除していただくか、「umami-bc.com」を許可したうえで、再度ご入力ください。

申し込みの内容によっては、処方ができない場合もあります。クリニックからの処方可能の連絡を待たずに来院したり、振り込みをすることのないようお願いいたします。

処方申し込みフォーム

必須 お名前(フルネーム)
必須 フリガナ(カタカナ)
必須 メールアドレス
*PCメールを受信できるアドレスを入力してください
必須 確認のため再度
必須 生年月日
年 
必須 薬を服用していて問題があったり、新たに服用を開始した薬はありますか?
  • 症状・問題点・服用薬を具体的に
  • *来院してのカウンセリングが必要になる場合があります
必須 ご希望処方薬

費用(税別)
イベルメクチン(ストロメクトール) 1錠 3mg10錠 12,000円
海外製イベルメクチン 1錠 12mg6錠 7,000円

郵送の際の注意点

銀行振り込みにて入金が確認された後に発送となります。土日や振り込みのタイミングによっては入金確認が遅くなるケースがあります。日にちに余裕をもってお申込みください。

必須 電話番号
必須 配送方法

宅急便(ヤマト運輸)

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料の合計をお振込みください。

配達希望時間帯

*配達希望時間帯がある場合は選択してください

宅急便コンパクト(ヤマト運輸)

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料の合計をお振込みください。
補償上限は3万円(税込)となっております。

配達希望時間帯

*配達希望時間帯がある場合は選択してください

エコ配

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料の合計をお振込みください。
荷物の受け取りまで日数が多めにかかるケースがありますのでご了承ください。

一部、配達不能エリアがございますので、ご了承ください。

クリックポスト

送料は元払いとなりますので、薬の代金と送料(300円)の合計をお振込みください。クリックポストは対面で配達されずに郵便受けに投函されます。荷物の追跡は可能ですが、補償がありませんのでご了承ください。

必須 ご住所
  1. 郵便番号 
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  3. 市区町村その他 
送料
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